中国社会科学院经济研究所　朱玲 ——导致农村卫生服务过度市场化的政策理念和政府行为 缺少公共支持的市场化非但不能解决卫生筹资和服务成本控制的困难，反而既造成资源配置和使用效率低下，又导致资源分配更大程度的不平等。然而这也并不意味着政府天然有能力破解这道难题。 …… 摆脱目前中国农村卫生事业困境的出路，首先在于恢复公共支持传统。 本文标题中的“过度市场化”，指的是用市场调节替代本应由政府承担的责任，例如公共卫生筹资和设定卫生服务供给者的激励机制。 早在上个世纪60年代中期，中国农村集预防医疗保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网就已形成。在高度集中的计划经济体制下，政府发动的公共卫生项目可以借助于这一网络顺畅地落实到村庄基层。以“赤脚医生”为标志的村卫生员在使农村居民便捷地获得初级卫生服务方面发挥了巨大的作用。卫生员的报酬通过记工分的形式从生产队领取，村民看病用药的药费按成本收取现金。此间在全国绝大多数地区实行的合作医疗制度，实际上正是这种依存于人民公社组织的基层公共卫生服务制度，而非国外发展经济学家们通常理解的那种以社区为基础的合作医疗保险制度。此外，政府对药品生产和销售的严格控制，使得质量可靠而价格低廉的药品供给成为可能。上述制度因素的存在和政府对公共卫生事业强有力的财政支持，对农村人口在低收入水平下改善健康状况做出了决定性的贡献。 从20世纪80年代初到现在的短短20年里，农村卫生制度与经济制度一起经历了剧烈的市场化改革。经济市场化促进了农村社会整体经济效率的提高，而医药卫生领域在缺少公共支持的情况下转向市场，增大了农村全体居民特别是贫困群体的健康风险。一方面，大部分村卫生室私有化，乡以上公共卫生机构所获补贴相对减少 ，农村卫生机构日益为利润所驱动；另一方面，医疗和药品市场不规范，药品采购过程中腐败现象严重，致使药品大幅度加价。这些变化导致卫生资源分配不平等程度加大、卫生服务的可得性降低。 根据卫生部组织的国家卫生服务调查，1993年农村应住院而未住院者中，有58.8%的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65.25%。此外，根据刘远立、饶克勤、胡善联（2001）的计算， 1998年全国农村收入贫困户占农村居民户的比率为7.22%，非贫困户由于医疗花费过大而落入贫困线以下的农户占总户数的3.26%。这意味着从家庭消费支出的角度观察，贫困率达10.46%。，低收入群体因小病不治拖成大病的现象屡有发生。这一切，使中国经济改革中的卫生制度变化成为发展政策研究中经常引用的反面案例。已有的研究把卫生服务领域中出现的这些问题主要归因于社会变迁和财政分权化。然而如果回顾中央政府关于经济改革和卫生改革的政策文件，则还能从更深层次观察到那些导致卫生服务过度市场化的政策理念和政府行为： 一、政府没有把公共卫生支出当作人力资源投资，而只是把它视为一种福利性消费。有关这种政策理念的最近的例证，是1997年全国卫生工作会议形成的政策文件。文件开宗明义指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。依据投资的理念，公共卫生支出增加的幅度至少不低于财政总支出的增长速度。若把这项支出仅仅视为公共福利，其投入量似乎就失去了公共基本需求的客观标准，从而使它在公共投资竞争中处于弱势。由此便不难理解，市场化改革中的一个倾向在于削减计划经济时代形成的公共福利，卫生事业费占财政总支出份额的明显下降反映的正是这种倾向 。 此外，公共卫生筹资相对减少的原因也许还在于，卫生服务的作用很难通过量化指标得以确切表达。这些服务的结果通常是健康状况的维持，而并不一定是健康指标的提高。在中国现行体制下，公共资源的配置主要由政府行政官员决策，政府的政绩和官员的努力程度主要用定量指标来表现。这种评价系统激励官员更重视物质资本而非人力资本投资，相对关注教育而非卫生发展。 二、政府试图借助市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题。 在财政分权改革中，上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下，把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。这种政策导向，从1985年的卫生改革方案中便可略见端倪 。这份政策文件既没有试图设计一种机制促进政府增加卫生投入，也没有找到控制成本的办法，而是赋予卫生机构用收费来弥补资金缺口的自由。 这种政策固然在短期内部分地解决了卫生机构资金不足的困难，却留下了社会总医疗费用迅速增加、医疗服务可得性明显下降和卫生资源利用率减少的长期性问题 。（上图显示，这10年间卫生费用的增加主要来自于居民直接付费。）在此期间，医疗价格上涨的幅度远远超过农民收入的增加。 三、卫生改革政策未曾尝试矫正城乡之间卫生资源分配不平等的格局，反倒促使农村的卫生市场化比城市走得更远，从而加剧了原有的城乡不平等。经济改革前，农民既投资于基层卫生机构，又对所购买的医疗服务完全付费，这意味着公共医疗机构实质上从未延伸到村级。生产队解体后，卫生员无从领取服务报酬，卫生室失去村公益金支持而难以为继。此时政府也许还是出于对财政负担的考虑，没有设法填补集体经济组织留下的空白，而是采取自由化的策略，任凭村卫生室保持村庄共有或转让、承包给个人。虽然政府并没有放弃公共卫生管理 ，可是从村卫生室私有化开始形成的筹资机制，使患者直接付费成为乡村医生或卫生员最主要的收入来源，使村级卫生机构转变成追求利润最大化的小企业。 当然，政府也没有忘记村卫生室应当承担的防疫、妇幼保健和计划生育服务等公共卫生职能。1985年的卫生改革文件在有关放开卫生室经营权的条文中还要求，乡村医生或卫生员在执行这些职能时，村里要给予适当的劳务补贴；在贫困地区，当地政府要提供一定的扶持和补助。然而这个要求在发达地区以外都难以得到落实。在全国大部分地区特别是在贫困地区，公共卫生服务要么供给不足，要么几乎都变成付费项目，以至于穷人不得不多付钱。这显然是缺少公共卫生投入、市场化侵袭公共空间的结果。 相形之下，城市人口特别是失业者家庭虽然也经受着卫生服务市场化带来的冲击，但中央和各级政府的卫生投入一直集中在城市，社会医疗保险和救助制度建设的重点也在城市，使得他们毕竟还能优先享有卫生服务的可及性。20世纪90年代末，农村人口在全国总人口中占70%以上，然而在政府对卫生事业的总投入中，农村卫生费用大约仅占20% 。城乡之间卫生资源分配不平等的格局，由此便可略见一斑。 以上讨论表明，缺少公共支持的市场化非但不能解决卫生筹资和服务成本控制的困难，反而既造成资源配置和使用效率低下，又导致资源分配更大程度的不平等。然而这也并不意味着政府天然有能力破解这道难题。近２０年来，各国政府在卫生服务供给和健康保险领域内一直在进行各种制度改革或试验，至今还没有发现一个毫无争议的最优解决方案。发达国家政府在卫生供给方面早已设立双轨或多轨制，促成盈利和非盈利卫生机构／公共、慈善和私人卫生机构并存的格局，以满足不同社会群体对卫生服务的需求。美国的一些大企业为了控制医疗支出，还成立健康维持组织，在既定期间按成员人数对医院付费（capitation），作为对保险服务的替代或补充。欧洲发达国家在被“福利国家”危机所困扰的年代里，曾提出“福利社会”概念，重构安全网，促进社区、企业和个人的参与，强调政府与非政府组织的合作。发展中国家为了克服公共卫生投入不足和健康保险制度薄弱的瓶颈，也一直在寻找正规和非正规风险分担制度的最佳结合点。中国东部地区一些县／市10年前率先重建村级公共卫生室，尝试推行乡、村两级预防医疗服务一体化，以及合作医疗保险或社会医疗保险制度。上述无论那种尝试，都不排除不同级别的政府对基本社会服务的公共投入。即使是竭力恢复自由市场经济秩序的英国前首相撒切尔夫人，也只是在福利国家改革中削减那些超出基本公共需求的附加福利，并未触动基本社会保险项目。所有这些实践都带给我们一种启示，那就是摆脱目前中国农村卫生事业困境的出路，首先在于恢复公共支持传统。